É muito comum encontrarmos resistência em acionar planos médicos e médicos particulares por falhas no procedimento por ser socialmente pré-concebido a dificuldade em se fazer provas das condutas lesivas.

Essa situação também tem mudado, a cultura social e a jurisprudência vêm se modificando para entender os limites dessa responsabilidade e que as provas podem ser produzidas por peritos judiciais isentos de interesses.

Desde negativas de entregas de medicamento ou próteses pelos planos médicos até erros no procedimento que geram dano físico, psicológico ou material, as demandas vêm se avolumando e, pouco a pouco mudando o panorama cultural sobre o tema.

Juntamos aqui um julgado sobre a obrigatoriedade do plano médico em atender às necessidades dos clientes:

APELAÇÃO CÍVEL – Plano de saúde – Cobertura assistencial – Cranioplastia – Operadora condenada a fornecer todos os medicamentos, insumos e meios necessários para o integral tratamento da autora, com inclusão de prótese prototipada e planejamento 3-D prévio (kit template) - Inconformismo da requerida - Solicitação que foi parcialmente autorizada, sendo negada a cobertura para a prótese customizada e liberada a respectiva senha de autorização - Alegação de que o rol da ANS não prevê cobertura obrigatória para a prótese customizada, somente prótese convencional, conforme Parecer Técnico DIPRO nº 13/2019 - Recusa abusiva – Prótese ligada ao ato cirúrgico e que tem finalidade funcional, não sendo meramente estética - Súmula 102 deste Egrégio Tribunal - Honorários – Fixação com base no valor da condenação - Obrigação de fazer que pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada - Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça – RECURSO da requerida DESPROVIDO - RECURSO da autora PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - AC: 10158623820218260008 São Paulo, Relator: Fernando Reverendo Vidal Akaoui, Data de Julgamento: 13/04/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2023

E sobre o erro médico temos a decisão indenizatória extraída do Tribunal de São Paulo, de um paciente de baixa renda e vulnerável, o que comprova a isenção da perícia e do juízo, vejamos:

APELAÇÃO E REMESSA NECESSÁRIA – AÇÃO ORDINÁRIA – RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO - DANOS MORAIS – DANOS MATERIAIS – ERRO MÉDICO – OCORRÊNCIA. Pretensão jurisdicional voltada ao recebimento de indenização por dano moral e material, em decorrência de erro médico. Sentença de procedência. RESPONSABILIDADE CIVIL DA ADMINISTRAÇÃO – Teoria do risco administrativo em caso de obrigação de meio – Exigência de prova inequívoca – Atividade médica que não garante resultados ou cura - Acervo probatório suficiente para demonstrar a falha no serviço público de saúde - Comprovação de prestação de serviço público defeituoso - Responsabilidade do réu na modalidade subjetiva, em razão da conduta culposa de seus prepostos. ERRO MÉDICO – Configurado – Laudo pericial que atestou a ocorrência de nexo de causalidade entre o erro médico e o dano causado ao paciente – Presença de falha na prestação do serviço médico – Conduta médica culposa evidenciada – Pressupostos existentes para a configuração de responsabilidade civil. DANO MATERIAL - Laudo pericial que constatou condutas inadequadas nos procedimentos realizados por parte dos prepostos dos corréus - Negligência no atendimento médico prestado - Em se tratando de família de baixa renda, é devido o pensionamento aos pais pela morte de filho menor, sem a necessidade de comprovação da dependência econômica entre as partes - Precedentes do STJ e do TJSP - Inteligência da Súmula nº 471, do STF - Pensão mensal alimentícia devida - Sentença que merece reforma neste ponto. DANO MORAL – Configurado - Caráter pedagógico da reparação por danos morais - Observância da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação dos valores, atendidas as condições do ofensor, ofendido e do bem jurídico lesado - Sentença que não merece reforma neste tema. Sentença parcialmente reformada. Remessa necessária e recurso de apelação improvidos. Recurso adesivo parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10085595320188260565 SP 1008559-53.2018.8.26.0565, Relator: Leonel Costa, Data de Julgamento: 04/04/2022, 8ª Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 04/04/2022).

 

Muitos outros julgados nos embasam. O sucesso, no entanto, depende de um excelente dossiê de laudos, exames e histórico com evolução cronológica dos acontecimentos. Procure um escritório que ampare sua demanda e não deixe casos graves serem perpetuados.

Simone Seghese

Advogada Seghese Advocacia